Diagnostiquer, soigner
Une fois posé, le diagnostic du cancer du sein peut vous bouleverser. Vous pouvez ressentir une multitude d'émotions. Vous êtes aussi peut-être anxieuse à l’idée de commencer un traitement. Comprendre votre parcours de soins et le choix de votre traitement est un excellent moyen d'aller de l'avant.
Diagnostic
Les examens du bilan initial
Un cancer du sein peut être suspecté dans différentes situations. Les principales circonstances de diagnostic sont une mammographie de dépistage, une palpation d’une masse dans le sein, une modification de la peau du sein constaté par la patiente ou son médecin ou un écoulement de liquide au niveau de l’un ou des deux mamelons. Le diagnostic de cancer du sein est basé sur plusieurs examens suivants :
1 - Un examen clinique. Celui-ci comprend un examen des seins et des ganglions lymphatiques voisins, par observation et palpation.
2 - Un examen radiologique. Celui-ci comprend la réalisation d’une mammographie (radiographie) et d’une échographie des seins et des ganglions voisins.
3- Un examen par IRM des seins peut être requis chez certaines patientes, notamment chez les jeunes femmes qui présentent un tissu mammaire dense, chez les femmes porteuses d’une mutation du gène BRCA et chez les femmes portant des implants mammaires en silicone. L’examen par IRM peut également être envisagé lorsque des cellules tumorales ont été trouvées dans un ganglion lymphatique suspect des aisselles, mais qu'aucune tumeur n'a été détectée dans le sein par mammographie, ou lorsqu’on suspecte la présence de plusieurs tumeurs. Des examens complémentaires, tels qu’une radiographie du thorax, une échographie abdominale et une scintigraphie osseuse, peuvent être réalisés pour exclure la propagation à distance de la maladie, c'est-à-dire des métastases.
4 - Un examen anatomopathologique. C’est l'examen en laboratoire d'un échantillon de la tumeur (prélevé lors d'une biopsie). Cet examen de laboratoire confirmera le diagnostic de cancer du sein et fournira davantage d’informations sur les caractéristiques du cancer1.
La biopsie est effectuée manuellement par le médecin au moyen d’une aiguille, souvent à l’aide d’une échographie pour guider l’aiguille dans la tumeur. Lorsque l’aiguille est introduite dans la tumeur, un échantillon est prélevé. Selon le type d’aiguille utilisée, cette procédure est appelée aspiration à l’aiguille fine ou biopsie au trocart. Un second examen anatomopathologique sera effectué plus tard sur la tumeur et les ganglions lymphatiques retirés chirurgicalement2.
- 1 - Diagnostic d'un cancer du sein - Cancer du sein (e-cancer.fr)
- 2 - Site internet La ligue contre le cancer. http://www.ligue-cancer.net/localisation/sein/. Accédé en Octobre 2021.
Statut HER2 et BRCA : une information essentielle, dès le diagnostic
HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor-2; récepteur pour les facteurs de croissance épidermiques humains). Le gène HER2 code pour le récepteur transmembranaire impliqué dans la régulation de la prolifération cellulaire. Quand une cellule devient cancéreuse, il peut arriver que le nombre de récepteurs HER2 présents à sa surface augmente anormalement.
Certains cancers du sein ont la particularité de présenter à la surface de leurs cellules cancéreuses une quantité très importante de protéines HER2 : on dit de ces tumeurs qu'elles surexpriment HER2, ou encore qu'elles sont HER2 positives. Parmi les tumeurs du sein, 12 à 20% sont HER2 positives.
BRCA (BReast Cancer gene), en fait, les gènes BRCA1 et BRCA2. Ces gènes participent à la réparation des lésions que l’ADN subit régulièrement. La présence d’une mutation génétique dans l’un de ces deux gènes perturbe cette fonction. Cela peut induire une croissance tumorale.
Environ 5 à 10 % des cancers du sein sont d’origine génétique : d’après une étude dans une cohorte suédoise, environ 7 % des cancers du sein seraient associés à une mutation germinale (héréditaire) des gènes BRCA1 et/ou BRCA2.
Pour des informations complémentaires sur les mutations germinales des gènes BRCA1/2 dans le cancer du sein, veuillez consulter :
- Brochure MSD/AstraZeneca : Cancer de l’ovaire & cancer du sein, recherche des mutations des gènes BRCA1/2.
- Information essentielle pour la prise en charge.
Le bilan d’extension
A l’issue de l’examen clinique, de la mammographie et de l’examen anatomopathologique de la biopsie, si les résultats laissent penser que les cellules cancéreuses ont pu migrer vers des parties du corps éloignées du sein malade (métastases), d’autres examens d’imagerie peuvent être réalisés.
Il peut s’agir par exemple d’une radiographie du thorax, d‘une scintigraphie osseuse, d’un scanner, d’une échographie abdominale, ou d’une IRM. Un bilan sanguin complet est réalisé.
Ces examens ne sont pas systématiques pour toutes les patientes et d’autres, non cités ici, peuvent être réalisés.
Les tests moléculaires
Les tests moléculaires innovants permettent d’identifier d’éventuelles altérations génétiques (amplification, mutation,…) dans les tumeurs. Après l’apparition des symptômes et face à une suspicion de cancer, la réalisation d’un test moléculaire pour le gène HER2 et/ou BRCA1/2 pourra contribuer à orienter ou à participer au diagnostic et à la stratégie de traitement.
Les tests moléculaires contribuent également à déterminer la possibilité pour une malade d’accéder à une thérapie ciblée. Des biomarqueurs peuvent être associés (mais pas systématiquement) à ces traitements. Ils permettent alors de tester les patientes afin d’identifier celles qui sont porteuses ou non d’une altération.
Autres informations importantes
Les résultats de la biopsie
L’échantillon de tumeur prélevé par biopsie est examiné en laboratoire. La méthode et les résultats de cet examen portent le nom d’anatomopathologie. Un second examen anatomopathologique est mené sur les tissus prélevés lors de l’ablation chirurgicale de la tumeur et des ganglions lymphatiques. Cette étape est très importante pour confirmer les résultats de la biopsie et pour apporter davantage d’informations sur le cancer. Les résultats de l’examen de la biopsie doivent inclure :
- Le type histologique
La détermination du type histologique est basée sur le type de cellules qui composent la tumeur. Les cancers du sein se développent dans les tissus du sein, généralement dans les canaux ou les lobules. Les principaux types histologiques de cancer du sein sont les carcinomes canalaires et les carcinomes lobulaires. L’examen anatomopathologique classera également le cancer en cancer invasif ou non invasif. Les cancers non invasifs sont également appelés cancer « in situ ».
- Le statut des récepteurs hormonaux aux œstrogènes et à la progestérone
Les cellules tumorales peuvent présenter des récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone à leur surface ou à l’intérieur de la cellule. Les cellules de certaines tumeurs présentent un taux élevé de récepteurs. Ceci signifie que leur croissance et leur multiplication sont stimulées par certaines hormones.De manière générale, les tumeurs qui possèdent un taux élevé de récepteurs aux œstrogènes (ER+) et/ou de récepteurs à la progestérone (PR+) ont un meilleur pronostic que les tumeurs qui possèdent un faible taux de récepteurs aux œstrogènes (ER-) et un faible taux de récepteurs à la progestérone (PR-).Les tumeurs qui possèdent ces récepteurs peuvent bénéficier d’un traitement "anti-hormonal", appelé plus couramment "hormonothérapie".
- Le statut HER2
HER2 est une protéine de la surface des cellules, impliquée dans 20 % des cancers du sein. La protéine HER2 joue un rôle, entre autres, dans la croissance et la migration des cellules. Avant l’apparition des thérapies ciblant directement la protéine HER2, les cancers HER2 positifs étaient plus agressifs que les autres. Actuellement les thérapies anti-HER2 ont largement amélioré le pronostic des femmes.
- L’indice Ki-67
Ki-67 est une protéine présente dans le noyau des cellules qui se divisent, mais qui est absente durant les autres phases du cycle de vie de la cellule. L’indice de marquage du Ki-67 indique le pourcentage des cellules présentant cette protéine. L’analyse de la proportion des cellules en phase de division est en effet un moyen de déterminer le niveau de prolifération de la tumeur. Les tumeurs très proliférantes se développent plus vite et présentent un pronostic plus défavorable que les tumeurs peu proliférantes. Cependant, les tumeurs très proliférantes répondent mieux à la chimiothérapie.
- Le profil d’expression génique
La quantification de l’expression d’un groupe distinct de gènes par la tumeur peut également être réalisée par biopsie. Ces analyses de la "signature multigénique" ne sont pas pratiquées en routine, mais peuvent aider à prévoir le risque de récidive et la probabilité de tirer un bénéfice de la chimiothérapie.
à propos du cancer du sein
Un cancer du sein ne se développe pas en quelques jours ou semaines ! Il est toujours temps de demander un deuxième avis pour connaître les options de traitement. La concertation pluridisciplinaire précédant l’initiation du traitement est très importante et ne doit pas être sous-estimée. Le médecin généraliste doit recevoir un rapport écrit de cette concertation.
L’importance de l’examen anatomopathologique de la tumeur est souvent sous-estimée. Toute la stratégie du traitement repose sur un examen anatomopathologique bien standardisé et soigneusement effectué au sein d’un laboratoire expérimenté !
L’accès à de nouveaux agents ou stratégies dans le cadre d’essais cliniques bien conçus et soigneusement menés s’accompagne de plus de bénéfices que de risques à tous les stades de la maladie. Les patientes devraient demander à leurs médecins quels essais cliniques sont pertinents dans leur cas.
Il est possible de mener une grossesse à terme après un cancer du sein, en particulier si les ovaires n’ont pas été endommagés par l’utilisation de certaines chimiothérapies toxiques pour ces organes. Ce sujet doit être abordé d’avance par les jeunes femmes qui désirent préserver leur fertilité ! Pour les femmes qui tombent enceintes après la fin de leur traitement contre le cancer du sein, ni la grossesse, ni l’allaitement n’augmentent la probabilité de récidive.
Parcours de soins
Votre parcours de soins est ponctué de plusieurs moments clés : des examens médicaux pour confirmer la suspicion de cancer, l’annonce du diagnostic du cancer, la période de traitement et l’après-traitement. Chaque individu vit ces étapes à sa façon, selon son histoire, les événements auxquels il a dû faire face, sa sensibilité, sa manière de se représenter les choses et son tempérament.
Durant cette période plusieurs professionnels de santé participent à votre traitement et peuvent vous accompagner. Il existe plusieurs modalités d’hospitalisations, choisies en fonction de votre situation.
À votre sortie de l’hôpital, des soins peuvent vous être prodigués à domicile ; si votre état de santé ne permet pas un retour immédiat à votre domicile, vous pouvez accéder à différentes structures d'accueil.
Pour en savoir plus sur le parcours de soins, veuillez consulter le site web de l’INCa.
- Le parcours de soins - Se faire soigner (e-cancer.fr)
Les temps d'annonce de la maladie
La maladie est une expérience éprouvante. Elle peut vous affecter, vous et votre entourage, dans de nombreux aspects de votre vie. L’annonce du diagnostic de cancer constitue un choc psychologique important au cours duquel les émotions se bousculent. La plupart du temps, la maladie n’était pas prévisible. Son annonce est alors vécue comme un moment particulièrement angoissant, séparant la vie en un « avant » et un « après ».
Plusieurs temps de consultations réalisés par des professionnels de santé sont prévus pour vous accompagner lors de l’annonce de votre cancer. Ces temps sont définis par le dispositif d’annonce.
Vous pouvez consulter le site web de l’INCa pour des informations complémentaires.
- Les temps d'annonce de la maladie - Parcours de soins (e-cancer.fr)
Types de traitements
L’élaboration du programme de soins implique la participation d’une équipe multidisciplinaire de médecins. Ceci implique généralement une réunion entre différents spécialistes, que l’on appelle réunion de concertation pluridisciplinaire ou consultation oncologique multidisciplinaire. Au cours de cette réunion, le plan de traitement sera discuté en fonction des informations importantes évoquées plus haut. Le traitement combinera généralement des interventions qui :
- agiront localement sur le cancer, telles que la chirurgie ou la radiothérapie- agiront sur les cellules cancéreuses dans tout le corps au moyen d'un traitement systémique comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie et/ou une thérapie ciblant directement la protéine HER2. D’autres thérapies ciblées sont également disponibles en association avec les hormonothérapies.
L'étendue du traitement dépend des caractéristiques des cellules tumorales, du stade du cancer, ainsi que de l’âge, du statut ménopausique et d’éventuelles autres maladies de la patiente.
Les traitements décrits ci-dessous possèdent leurs avantages, leurs risques et leurs contre-indications. L’oncologue est le médecin spécialisé qui pourra vous informer des avantages escomptés et des risques de chaque traitement afin d'être informée de ses conséquences. Pour certains types de traitements, plusieurs options sont disponibles et le choix doit être discuté selon les risques et les bénéfices pour chaque femme.
Dans de nombreux établissements, des infirmières spécialisées dans le traitement du cancer du sein peuvent apporter un soutien essentiel aux femmes et sont au service de chacune d'entre elles.
La chirurgie et la radiothérapie
La chirurgie est le traitement local de référence du cancer du sein lors d’un diagnostic à une phase précoce de la maladie. Elle est utilisée pour retirer la tumeur et les ganglions atteints, soit avant, soit après le traitement systémique. La radiothérapie peut être appliquée après l’opération pour réduire le risque de récidives locales.
Certaines femmes présentant des métastases peuvent bénéficier d'une ablation chirurgicale de la tumeur primaire ou de son traitement par radiothérapie. Dans de rares cas, la chirurgie sera également indiquée pour traiter les femmes présentant une métastase unique ou très peu de métastases, par exemple, dans le foie, les poumons ou le cerveau. La radiothérapie peut aussi être mise en œuvre pour traiter les métastases situées dans les os et le cerveau.
Les traitements systémiques
L’objectif des traitements systémiques est d’agir simultanément sur les cellules cancéreuses se trouvant dans les différents organes touchés par des métastases. Les options de traitements systémiques sont les mêmes que pour un cancer invasif sans métastase (hormonothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblant la protéine HER2 ou BRCA), avec quelques agents biologiques ciblés additionnels. Si une chimiothérapie est réalisée, sa composition et sa durée doivent être personnalisées en fonction de chaque femme.
Le choix du traitement systémique dépendra principalement du statut des récepteurs hormonaux, des statuts HER2, BRCA1/2, de l’urgence de la situation et des symptômes, des traitements reçus préalablement et de leur efficacité.
Ce qu’il est important de connaître pour un traitement optimal
Les médecins doivent prendre en compte de nombreux aspects de la patiente et du cancer afin de décider du traitement le plus adapté. Les informations importantes à propos de la patiente :
- Les antécédents médicaux personnels.
- Les antécédents de cancer(s) dans la famille (en particulier de cancer du sein et de cancer de l’ovaire).
- Le statut de la patiente quant à la ménopause. En cas de doute, un examen sanguin pour mesurer le taux de certaines hormones dans le sang (œstradiol et FSH) est nécessaire.
- Les résultats de l’examen clinique effectué par le médecin.
- L’état général de la patiente.
- Les résultats des examens sanguins réalisés pour évaluer les globules blancs, les globules rouges et les plaquettes, et pour mettre en évidence toute anomalie des fonctions hépatiques ou rénales. D’autres bilans peuvent être effectués.
- Les résultats de l’imagerie.
